大西北網訊  甘肅省政府辦公廳近日印發《甘肅省城鄉居民大病保險工作實施方案(2018版)》。《方案》提出，城鄉參保居民出院時實行基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”即時結報。該《方案》自6月1日起執行。

 

 

　　城鄉居民享受平等大病保險保障待遇和服務

 

　　《方案》提出，2018年，參加全省城鄉居民基本醫保的參保人員，按照人均65元標準統籌大病保險資金。統籌資金從財政基本醫保補助資金中安排，不增加城鄉居民個人籌資額。大病保險資金按照當年參保人數計算，以市州為單位，每年年初從當地城鄉居民基本醫保基金中上繳到省級社會保險基金財政專戶，實行單獨管理、分賬核算。大病保險實行省級統籌，全省城鄉居民享受平等的大病保險保障待遇和服務。

 

　　將無第三方責任人意外傷害納入醫保最高報2萬元

 

　　保障對象為大病保險保障對象為全省城鄉醫保參保居民。保障范圍包括：參保城鄉居民住院醫療費用，以及符合省醫改辦等三部門《關于印發甘肅省城鄉居民基本醫療保險門診慢性特殊疾病病種的通知》規定的門診慢性特殊疾病病種和治療費用，按現行基本醫保政策常規報銷后，參保人員個人自負的合規醫療費用超過大病保險起付標準的，予以再次報銷。將無第三方責任人的意外傷害納入大病保險資金補償范圍，最高報銷2萬元。

 

　　大病保險報銷起付線一年只計一次

 

　　報銷方式方面，單次住院個人自負合規醫療費用超過起付標準的，經辦商業保險機構及時給予大病保險費用報銷;單次住院的自負費用未超過起付線，于年內累計住院超過起付標準時予以報銷。門診慢性特殊疾病患者醫療費用于當年第三季度和次年第一個月分兩次報銷。大病保險報銷起付線一年只計一次，不再按住院、門診慢性特殊疾病、意外傷害等情形區分。年內累計未達到報銷標準的，不得結轉下一年度。為便于基本醫保、大病保險政策銜接，從2018年起，大病保險業務年度時間，以及資金劃撥和結算均使用自然年度，與基本醫保保持一致。患者醫療費用發生時間界定以出院結算日期和門診慢性特殊疾病就診日期為準。

 

　　醫保等報銷補償總額不得超過合規醫療總費用

 

　　城鄉參保居民入院時向醫院提交參保證明、身份證明、銀行賬戶等相關信息，出院時實行基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”即時結報。城鄉低保、特困供養人員需提供最低生活保障證、特困人員供養證，由民政部門負責資格審核。建檔立卡貧困人口證明由扶貧部門提供。門診慢性特殊疾病患者報銷還需提供診斷證明、門診病歷，處方及醫療費用發票，基本醫保門診結算單等相關材料。基本醫保、大病保險、醫療救助報銷補償總額不得超過參保患者合規醫療總費用。

 

　　八類情況不列入大病保險資金報銷范圍

 

　　根據規定，這八類情況不列入大病保險資金報銷范圍。具體為：零售藥店購藥和門診(不含門診慢性特殊疾病);應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫療費用;各類器官、組織移植的器官源和組織源;超過省、市州價格部門規定的醫療服務價格收費標準;新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進口藥品費用，如PET—CT、各類膠囊鏡檢查、靶向治療藥物等;美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術等非疾病治療項目;突發性疾病流行和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救;其他按國家和省級規定需要自理的費用。

 

　　大病保險對城鄉貧困人口執行傾斜保障政策

 

　　保障水平方面，全省參保的城鄉居民住院及門診慢性特殊疾病費用按現行基本醫保政策規定報銷后，個人自負合規醫療費用超過起付線5000元以上的部分作為補償基數，納入大病保險報銷范圍，報銷比例分段遞增。補償基數0—1萬元(含1萬元)報銷60%;1—2萬元(含2萬元)報銷65%;2—5萬元(含5萬元)報銷70%;5—10萬元(含10萬元)報銷75%;10萬元以上報銷80%。

 

　　大病保險對城鄉貧困人口執行傾斜保障政策。農村建檔立卡貧困人口、城鄉低保、特困供養人員大病保險報銷起付線降低至2000元，超過起付線標準以上的部分為補償基數。補償基數0—1萬元(含1萬元)報銷72%;1—2萬元(含2萬元)報銷77%;2—5萬元(含5萬元)報銷82%;5—10萬元(含10萬元)報銷87%;10萬元以上報銷90%。

 

　　簡化手續，做到患者出院時即時結報

 

　　《方案》強調，經招標確定的商業保險機構經辦全省大病保險工作，與省醫改辦簽訂保險合同，合作期限原則上不低于3年。經辦商業保險機構承擔經營風險、自負盈虧。經辦大病保險的保費收入，按現行規定免征增值稅和保險業務監管費。實行合同管理。按照收支平衡、保本微利的要求，扣除商業保險機構合理運行成本及盈利后，結余部分納入省級財政大病保險資金賬戶管理，用于大病保險的風險調節。因政策性因素超支，可適當調整次年籌資標準。

 

　　經辦商業保險機構要發揮網絡優勢，完善服務流程和工作規范，簡化報銷手續，做到患者在定點醫院出院時即時結報。引入第三方考核，考核結果與大病保險經辦成本的撥付相掛鉤。

 

　　既往政策與新方案不一致的，按新方案執行

 

　　本方案自2018年6月1日起執行。自本方案發布之日起，《甘肅省人民政府辦公廳關于印發甘肅省開展城鄉居民大病保險工作實施方案的通知》(甘政辦發〔2014〕187號)、《甘肅省人民政府辦公廳關于調整完善甘肅省城鄉居民大病保險相關政策的通知》(甘政辦發〔2017〕47號)、省醫改辦等六部門《關于印發甘肅省開展城鄉居民門診慢特病大病保險工作實施方案(試行)的通知》(甘醫改辦發〔2016〕1號)自行廢止。既往政策與本方案不一致的，按本方案規定執行。