中國藥價調查報告之一:告別“以藥補醫”大國藥改的關鍵一招
一邊是看病貴、看病難問題難以緩解，一邊是織就全球最大醫療保障網；
一邊是“以藥養醫”痼疾多年未除，一邊是國家頻出招下狠力調低藥價。
醫改是公認的世界性難題，一些學者更把它比作社會政策的“珠穆朗瑪峰”。２０１７年，作為“三醫聯動”的重要一環，醫藥改革開始在藥品生產、流通、使用的各環節發力。
深水區的醫藥改革，表現在藥，根源在醫，啃下這塊“硬骨頭”非一日之功。全面取消藥品加成，大力推動醫療聯合體建設，堅持“全鏈條”發力，既去藥價“虛火”，也強調醫藥改革“強筋健骨”。告別“以藥補醫”，讓患者花更少的錢，享受更好的健康，這是中國醫藥改革的“詩和遠方”。
公立醫院藥占比７年下降６％，破“以藥補醫”邁出關鍵步
“以藥補醫”現象，是中國既有醫藥體制的一大痼疾，也是公立醫院改革著力破解的難題。
４月８日零時起，以取消藥品加成為標志，北京市３６００家醫療機構同步啟動改革。公立醫院以藥品進價銷售給患者，多項醫療服務價格體現“技有所得”……“醫藥分開”在這個春天，開始推進。
“這是最難啃的一塊‘硬骨頭’。”國務院醫改辦主任、國家衛生計生委副主任王賀勝這樣形容取消藥品加成的意義。他表示，在中國醫改大版圖中，全部取消“以藥補醫”，涉及深刻的利益調整，事關醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”改革，是深化醫改的重中之重。
“還真是便宜了！”在北京大學第三醫院心內科候診區，患者張女士告訴記者，取消藥品加成后，掛號比以前容易，看病比醫改前便宜了１００多元。
統計數據顯示，２００９年新一輪醫改以來，我國逐步取消藥品加成，公立醫院的藥占比由２００９年的４６％下降到２０１６年的４０％。
專家表示，不要小看這６％的變化，背后恰恰反映了中國醫藥改革的艱難性與復雜性。隨著健康中國提升為國家戰略，中國醫藥改革讓世界看到“啃下硬骨頭”的希望和出路。
嚴控醫藥費用不合理增長，藥品購銷“兩票制”力爭２０１８年全面推開；對部分專利藥品、獨家生產藥品由國家開展價格談判，首批３個藥品降價５０％以上……一系列重大政策與舉措，讓百姓感受到實實在在的“健康紅利”。今年全面取消藥品加成，預計將為群眾節省藥品費用６００億至７００億元。
事實上，上世紀８０年代以來，中國已經進行了多輪醫藥改革。在市場發育尚不成熟的特殊歷史時期，對抑制藥價過快上漲，發揮積極作用。有關部門先后３０余次實施降低藥品價格的政策，部分藥價得到控制。
“控藥費、治頑疾，現在正在加速‘闖關克難’。”國家衛生計生委衛生發展研究中心研究員傅鴻鵬說，新一輪醫藥領域的重要改革，堅持從全流程發力，就是為了讓醫改獲得新的生機和活力。
啃“硬骨頭”非一日之功，走出“一畝三分地”意識是關鍵
“有些藥品單價太高了，你看醫保是能報銷不少，但也有不少要自己掏腰包。”
“一般的小病，普通人還能負擔。一些大病，像癌癥、白血病，就扛不住了”……
隨著醫改進入深水區和攻堅期，利益調整更加復雜，體制機制矛盾凸顯，藥價貴，仍是群眾希望進一步解決的問題。而治理藥價虛高，涉及整個醫療體制的理順，遠不是發一些文件就能管住。
“醫藥改革的艱巨性、復雜性，突出表現為‘三個難分’，即醫藥難分、營利性和非營利性醫療機構難分、管辦難分。”中國國際經濟交流中心總經濟師陳文玲表示。
“目前還有三分之一的地級及以上城市，沒有取消公立醫院藥品加成。”３月２８日，全國醫改工作電視電話會議做出部署，指出今年７月底前，各地應出臺實施方案，并于９月３０日前全面推開公立醫院綜合改革，全面取消藥品加成。
根據《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》，取消藥品加成后，醫院收入的損失將通過調整醫療服務價格、加大政府投入等補償。目前十多個省市已出臺實施方案，提出對于公立醫院取消藥品加成后的收入虧損，８０％－９０％由調整醫療服務價格彌補，１０％通過加大財政投入解決，１０％由公立醫院內部解決。
“就像吃藥有療程，改革也需要過程。”權威人士表示，要給醫藥改革多一些時間和耐心。
記者調查了解到，目前全國藥品領域的重復建設現象十分突出；全國５０００多家藥廠中，仿制藥較多；一些藥品生產企業“高報價、高定價、高回扣”現象凸顯；部分國產老藥“改頭換面”，抬高了藥價水平……
“由于多種原因，我國藥品行業‘多小散亂差’的局面尚未根本改變。藥品質量參差不齊、流通秩序混亂、價格虛高、藥物濫用問題突出。”王賀勝表示。
中國醫藥企業管理協會副會長牛正乾認為，相較于以往藥品領域“只改一方”的改革方案，如今中國醫改形成了“三位一體”的新格局。“醫”和“藥”是深化醫藥領域改革、解決老百姓看病難看病貴的兩個關鍵點。改革涉及的部門越多，越不能只盯著自己的“一畝三分地”。
《２０１５年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示，全國醫療總費用中，門診藥費占４８．３％，住院藥費占３６．９％，而英美等發達國家藥費僅占１０％左右，這表明，未來我國藥價降“虛高”還有較大空間。
期待更多健康福祉，“中國方案”加速“闖關克難”
藥片雖小，但人命關天。醫改攻堅難度雖大，但人民至上。
“中國醫保覆蓋率超過９５％，衛生服務利用率也不斷提高，這些成就非常了不起。”世界衛生組織總干事陳馮富珍表示。
應對未來的健康挑戰，“中國方案”加速“闖關克難”：
“以治病為中心”轉向“以健康為中心”，“大健康”逐漸融入所有公共政策——黨的十八大以來，中國醫改“立柱架梁”取得重大階段性成效，國家基本藥物制度初步建立，有效保證了藥品供應，關鍵改革實現重要突破。從“醫藥”到“健康＋”，注重培育健康新生態，成為越來越多的共識。
從“共享”到“共建”，強化醫療、醫保、醫藥的“三醫聯動”改革——按照《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》，首次明確實施藥品生產、流通、使用全流程、全鏈條政策改革，由單項突破轉向綜合推進，凸顯健康中國建設的整體性、系統性和協同性。
從“破短缺”到“提供給”，探索織就全方位、全周期保障網——重點解決公眾最需要、最關切的需求是醫藥改革與創新的核心要義。重組埃博拉病毒疫苗、手足口病ＥＶ７１型疫苗……一批極具含金量的“全球新”自主創新藥物，為１３億人健康事業注入新動力。
毋庸置疑，中國衛生與健康領域仍面臨嚴峻的挑戰。國務院醫改辦有關負責人表示，藥品領域的改革是醫改中的重要組成部分。從醫療機構的收入結構看，藥品和高值醫用耗材占到了半數左右，藥品耗材的改革是無法回避的問題。
中國藥科大學國際醫藥商學院教授丁錦希認為，醫藥改革的關鍵是“藥價要下來，服務要上去，醫保要保住”。促進合理用藥，要破除更加頑固的體制機制壁壘，需要用更大勇氣決心智慧推進改革。
“破除‘以藥補醫’的機制，必須凝聚改革共識、形成改革合力。”王賀勝認為，醫藥改革要做到“三個堅持”，堅持公立醫院的公益性，堅持“三醫聯動”打出“組合拳”，堅持充分發揮醫務人員的主體作用。
答健康之問，謀治理之策。人們期待，大國藥改為１３億中國人帶來更多的健康福祉。
中國藥價調查報告之二:一些“可不用”的輔助藥，竟成藥品采購排名的“佼佼者”？
一些老百姓反映“看病貴”，但究竟“貴”在哪？記者在調查中發現一份某省中標藥采購金額排名清單，某些“可不用”的輔助藥卻成了采購排名的“佼佼者”。
這份清單所列藥品標明了藥品通用名、生產廠家、規格、供應價、可負擔性等內容，從表中披露的一些數據，顯示出輔助藥、營養藥在采購中的“非正常現象”：價格高的輔助性藥品沖進藥品采購排名前列，而非患者急需且價格合理的藥品。
這份清單里，一款“單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液”在所有中標藥品中采購金額排名前三，規格為２ｍｌ：２０ｍｇ，供應價為１２７．６９元，可負擔性為１１．０３。
按照世界衛生組織提出的藥價可負擔性指標，超過１則視為“差”。專家指出，我國患者的藥品可負擔能力在醫保“保駕護航”下，指標可提升到５左右。一旦指標超過５，則表明達到難以負擔的程度。
不僅如此，清單中還有“注射用五水頭孢唑林鈉”“注射用頭孢他啶”等多款輔助性或易濫用重點監控藥品位居采購金額前列。一些藥品的可負擔性指標甚至超過１００，患者的經濟壓力可想而知。
“一些輔助用藥的可負擔性‘差’，但采購排名卻又如此靠前，不能不說是招投標的怪象。有的藥‘作用小’，但‘用量驚人’，其中也暴露出處方的不合理性。”國家衛生計生委衛生發展研究中心研究員傅鴻鵬說。
記者采訪發現，別看營養藥、輔助藥不起眼兒，但在一些醫生的處方中卻唱起“主角”。“難怪一些患者總喊‘用不起’，輔助藥的‘藥物濫用’之風也該剎一剎！”中國醫藥企業協會副會長牛正乾表示。
控制輔助性藥品的使用，近年來被列為醫改的工作重點之一。“規范醫療和用藥行為，改革調整利益驅動機制”是醫藥改革的重中之重，但一些輔助藥的亂用，緣何像按不住的彈簧？可見此痼疾之頑，利益交換之隱蔽。有關部門唯有拿出壯士斷腕之勇氣，步步為營，方能逐步奏效。
中國藥價調查報告之三:廉價藥去哪兒了？難以承受的短缺之痛！
對于家住天津的劉希恭來說，今年春天“很難過”。已近８０高齡的他，為尋找給兒子治病的一種短缺“救命藥”——青霉胺，心急如焚地跑遍天津各大醫院，然而卻被告知已停產。
像劉希恭老人這樣，期盼能買到短缺藥的患者家屬不在少數。３塊錢一盒的牛黃解毒丸、１塊錢一盒的紅霉素軟膏、２塊錢１００片的復方新諾明……曾一度為老百姓熟知的多種廉價藥身影如今也愈加難尋。青光眼手術必用藥絲裂霉素近日被曝在多地面臨斷貨。
“救命藥”去哪兒了？短缺藥又“荒”在哪兒？如何破解藥品短缺困境？
救命藥斷了“供”，病重的他們怎么辦？
曾經８塊多一瓶，如今賣到９８元仍“一藥難尋”。作為肝豆狀核變性疾病的重要治療藥物，對長期服用該藥物的患者而言，堪稱救命藥。
記者在采訪中了解到，劉希恭輾轉聯系到藥品生產廠家，卻被告知因原料緊缺，加之不掙錢，企業已停止生產，最大的可能也是今年底生產。
魚精蛋白，是治療心臟病手術的必用藥，十幾塊錢一支，而去年大半年這種藥物在全國多地出現短缺甚至斷供。
世界衛生組織在１９７７年提出，各國要提供廉價藥，滿足基本醫療需求。國家衛生計生委衛生發展研究中心研究員傅鴻鵬介紹，美國藥監局也曾對短缺藥作出定義：“指一個藥品及其替代品種都供應不上、影響治療的情況。”
事實上，我國遭遇的廉價藥“荒”遠不止魚精蛋白和絲裂霉素。傅鴻鵬認為，藥品短缺問題確實可能會對病人造成嚴重影響，但也存在部分企業的過度宣傳。
業內人士指出，基層醫療機構短缺問題更為突出。因廉價藥品短缺，一些農村患者面臨因病致貧、因病返貧的危機。中國人民解放軍總醫院副院長范利說：“高血壓是農村地區的高發疾病，‘降壓０號’被大多臨床醫生公認療效好，而最近調研發現，患者被建議換成更貴的復方藥。”
“廉價”變“高價”，短缺藥到底怎么了？
記者在調查中發現，廉價“救命藥”的共同點，就是安全、必需、有效，價格不高、臨床用量少、企業生產廠家少。但是少了它，患者不是找不到替代藥物，就是替代藥價格奇高。
低價救命藥緣何會出現“有需求、無供給”的怪象？中國醫藥企業管理協會副會長牛正乾指出，藥品是特殊商品，對病人屬于“剛需”。完全靠市場，藥品生產成本上漲，利潤空間下降，藥企不愿意生產，醫生不愿意開方子，價格低、用量小的藥品就容易短缺。
“我國是原料藥的生產和出口大國，總體上看，原料藥工業屬于精細化工，生產工序多、投入大、高耗能。”專家表示，原料藥分為發酵型和合成型兩類。發酵型的上游為糧食，合成型的上游是原油，這些上游材料價格的波動都會影響到藥品的生產。
原料藥到底有多重要？藥品價格相關監管機構負責人曾表示，我國上千種原料藥中，有５０種原料藥只有一家企業取得審批可生產，一家原料藥甚至要供應上百家制劑生產企業，市場依賴度可見一斑。
“一些地方招標一味追求低價格，這也無形中加速了廉價藥的消失。”重慶天圣制藥集團董事長劉群表示，“在利潤過低的情況下，廠商干脆停產，或者換新包裝再漲價。”
按照現行政策，基本藥物實行省級集中采購，并實行零加成。“不少企業為打開銷路會以廉價藥作為‘敲門磚’擠入采購目錄。”中國醫學科學院專家孫建方說，招標幾年一次，藥品一旦以低價招標并定價進入醫保支付體系，即使成本上漲也無法根據市場情況改變價格。
與此同時，“黃牛”倒買倒賣，市場藥品購銷秩序混亂，使廉價藥更“難求”。有關調查顯示，注射用促皮質素正常零售價是七八元，而“黑市”上竟被炒到上千元。即使價格高得如此離譜，仍舊一藥難尋。
摸清短缺藥“家底”，走出“救火式”治理
藥品短缺是全球普遍存在的難題。國家食品藥品監管總局副局長吳湞指出，藥品短缺成因復雜，主要表現為供應性、生產性、機制性以及壟斷性短缺。
記者調查發現，目前市面上的短缺藥，有的藥品原料供應具有季節性特點，直接影響藥品生產；有的藥品用量很小、利潤微薄，企業缺乏生產積極性；有的藥品供應鏈條長、環節多，供需雙方不能有效銜接；還有個別企業通過控制藥品原料銷售，囤貨不賣……
人命關天，十萬火急。對臨床必需、用量小且易短缺的藥品，必須走出“救火式”的治理模式。江蘇省衛生和計劃生育委員會主任王詠紅建議，應走出“信息孤島”，盡快摸清短缺藥“家底”，將臨床必需、短缺后影響大的藥品納入重點監控目錄。
近期，食藥監總局也重點圍繞能力性和結構性短缺，采取措施鼓勵這類產品注冊、申報，同時對這類短缺藥加快審評。吳湞介紹，２０１６年食藥監總局發布的《關于解決藥品注冊申請積壓實行優先審評審批的意見》，對優先審評列出了１７種情形，將臨床急需、市場短缺的都納入優先審評，同時明確優先審評程序和工作要求。
解決藥品短缺問題，既要快速應對燃眉之急，更應著力建立長效機制。按照國務院辦公廳印發的《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》，我國將建立完善短缺藥品信息采集、報送、分析、會商制度，統籌采取定點生產、藥品儲備、應急生產、協商調劑等措施確保藥品市場供應。
花少的錢用好的藥——救命藥短缺的問題也并非我國獨有。看來，發揮好政府的“有形之手”，建立跨部門聯動機制，調節市場失靈的難題，保證短缺藥的合理供應，才能為患者們更好地“托底”。（完）
